71人死亡、416人受伤……

4月28日4时48分，一场近十年来全国铁路行业罕见的列车相撞事故在瞬间发生，举国震惊。

记者调查发现，这是一场本来可以避免、不该发生的事故———

事发5天前，济南铁路局下发限速80公里的重要文件，济南铁路局竟然用普通信件抄送北京机务段；

事发2天前，没有确认有关单位是否收到，济南局又取消了该路段的限速命令；

撞车前40多分钟，发现数据有误，济南局补发该段限速令，但命令却没发到Ｔ195次机车；

与此同时，王村站值班员又未对限速令进行确认，机车乘务员也没有认真瞭望，失去了最后时机……

定性

安监总局：

是典型的责任事故

２９日２时１６分，总重１１８５吨的５７００６次货车平稳通过事故路段，这标志着中断22个小时的胶济铁路正式恢复通车。截至目前，已造成７０人死亡，４１６人受伤，其中重伤７４人，轻伤３４２人，目前已有２６名事故遇难者的身份得到确定。事故调查处理及各项善后工作正在全面有序展开。

国务院“４·２８”胶济铁路特别重大交通事故调查组组长、国家安监总局局长王君２９日说，这是一起典型的责任事故。

从初步掌握的情况看，事发列车严重超速，在限速每小时８０公里的路段，实际时速居然达到每小时１３１公里。这充分暴露了一些铁路运营企业安全生产认识不到位、领导不到位、责任不到位、隐患排查治理不到位和监督管理不到位的问题。

２９日，在山东周村成立了国务院“４·２８”胶济铁路特别重大交通事故调查组，此前，济南铁路局局长陈功、党委书记柴铁民已被免职审查，听候处理。

事故调查组组长、国家安监总局局长王君说，要严格按照“四不放过”原则，依法依规严肃查处事故。“不放过任何一个环节、不放过任何一个细节”，王君语气坚决地表示。

调查

限速令，偏偏漏了这辆车……

超速：时速131公里，列车脱轨

“通过初步调查，我们可以发现这本是一起不应该发生的责任事故！”一天之后，国务院事故调查组副组长、全国总工会副主席张鸣起如此痛心表示。

在本应限速每小时８０公里的路段，“该列车实际运行速度每小时超速５１公里。”２９日，刚刚被任命为济南铁路局局长的耿志修说，２８日凌晨，这列车第９节至１７节车厢在铁路弯道处脱轨，冲向上行线路基外侧。此时，正常运行的烟台至徐州５０３４次列车以每小时７０公里的速度与脱轨车辆发生撞击。

内因：管理混乱，事故早有苗头

“这起列车撞击事故，不管最终认定原因如何复杂，但可以毫无疑问地说，这不是天灾，是人祸！”济南铁路局一位工程师说。

按照国际航空领域事故遵循的“海恩法则”，一起重大的飞行安全事故背后有２９起事故征兆，每个征兆背后还会有３００起事故苗头。如果不重视对“事故征兆”和“事故苗头”进行排查。那么，这些未被发现的征兆和苗头，就成为下一次重大事故的隐患。

新任济南铁路局局长耿志修２９日坦承，从初步分析看，这起事故暴露出了“济南铁路局对施工文件、调度命令管理混乱，以文件代替临时限速命令极不严肃”等一系列问题。

{1}限速文件，当普通信件发

据介绍，济南铁路局４月２３日印发了《关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知》，其中含对该路段限速８０公里的内容。这一重要文件距离实施时间２８日零时仅有４天，却在局网上发布。对外局及相关单位以普通信件的方式车递，而且把北京机务段作为了抄送单位。

{2}文件刚走，又取消限速令

这一文件发布后，在没有确认有关单位是否收到的情况下，４月２６日济南局又发布了一个调度命令，取消了多处限速命令，其中包括事故发生段。各相关单位根据４月２６日的调度命令，修改了运行监控器数据，取消了限速条件。

{3}命令漏发，瞭望又不认真

文件传递及调度命令传递混乱，给事故发生埋下了极大的隐患。危险步步紧逼，但错误仍在继续……

济南局列车调度员在接到有关列车司机反映现场临时限速与运行监控器数据不符时，４月２８日４时０２分济南局补发了该段限速每小时８０公里的调度命令，但该命令没有发给Ｔ１９５次机车乘务员，漏发了调度命令。而王村站值班员对最新临时限速命令未与Ｔ１９５次司机进行确认，也未认真执行车机联控。与此同时，机车乘务员没有认真瞭望，失去了防止事故的最后时机。

教训

铁道部：

现在起，反思4个月

“这起事故伤亡、损失巨大，影响极坏。作为铁路主管部门，作为铁道部领导成员之一，我深感内疚和痛心。”铁道部副部长彭开宙说。

在２９日５时召开的全国铁路电视电话会议上，铁道部决定，从现在起开展为期４个月的安全生产大反思大检查活动，并且要把管理和领导作为反思检查整改的重点。

目击

火花几十米划破夜空

车厢瞬间变形

“可怕的轰鸣声！”４８岁的张克刚是最早赶到事故现场的村民之一。他所在的淄博前坡村，距离事故现场只有数百米。出事了！从睡梦中惊醒的张克刚，连同５０多名村民赶往事故现场。

淄博中铁二十局施工队挖掘机司机聂元军刚好在事故现场夜班施工，正好目睹了火车相撞的一幕：列车撞击形成的几十米长的火花，划破了凌晨的夜空，Ｔ１９５次列车的几节车厢在瞬间被巨大的冲击力几乎拧成了螺旋状。