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医保药品明确 “双通道”管理要求 亮剑进院“最后一公里”

2021-05-28 17:11:51来源:经济参考报

这是国家对医保谈判药品“进院难”采取的精准“靶向治疗”,通过定点医疗机构和定点零售药店“双通道”,满足谈判药品供应保障、临床使用等方面的合理需求,并同步纳入医保支付。

哪些药将被纳入“双通道”? “双通道”如何进行支付?“双通道”如何监管医保基金……近期,国家医保局会同国家卫健委出台《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》,从分类管理、遴选药店、完善支付政策等方面,明确 “双通道”管理要求,亮剑进院“最后一公里”。

哪些药将被纳入“双通道”

意见提出,要对谈判药品进行分类管理,重点将临床价值高、需求迫切、费用高的药品纳入“双通道”管理。

据国家医保局介绍,纳入“双通道”管理药品范围,原则上由省级医保行政部门按程序确定。要综合考虑本地区经济发展水平、医保基金承受能力和患者用药需求等方面的因素,对谈判药品实施分类管理,对于临床价值高、患者急需、替代性不高的品种,要及时纳入“双通道”药品管理范围。

日前,国家医保局筛选了2020年新增谈判药品中19种临床需求迫切,可替代性不强的药品,公布已配备的定点医疗机构和定点零售药店信息,公众可在“国家医保服务平台(APP)”中进行查询。

“意见首次从国家层面,将定点零售药店纳入医保谈判药品的供应保障范围,并实行与医疗机构统一的支付政策。”国家医保局医药服务管理司司长黄华波说,这标志着谈判药品供应保障向多元化方向迈出了一步,将对破解谈判药品“进院难”、推动医疗机构药品管理制度改革等产生重要影响。

“双通道”如何进行支付

对于纳入“双通道”管理的药品,在定点医疗机构和定点零售药店施行统一的支付政策,保障患者合理待遇。也就是说,患者在定点零售药店购买纳入“双通道”的谈判药品,可以享受与在定点医疗机构相同的支付政策。

“医保在定点零售药店的实时支付与结算,将有效缓解患者的医疗费用负担。”华中科技大学同济医学院高级经济师陈昊说,“双通道”可以让谈判药品以更加多元的方式“落地”,并获得相应的医保支付,这无疑将扩大医保制度改革惠及民生的受益点,也将保障谈判企业的相应权益。

国家医保局介绍,对使用周期较长、疗程费用较高的谈判药品,可探索建立单独的药品保障机制。此外,将探索推进将“双通道”谈判药品纳入异地就医直接结算范围。

“双通道”如何监管医保基金

“双通道”将原来药品院内管理的一部分职能转移到院外,对基金安全风险管控提出新的挑战。对此,将以处方流转中心为核心,连通医保经办机构、定点医疗机构、定点零售药店,落实“定机构、定医师、可追溯”等要求,实现患者用药行为全过程监管。

国家医保局表示,将完善细化医保用药审核规则,引入智能监控,严厉打击“双通道”领域套骗取医保资金的行为。并加强“双通道”用药费用和基金支出常规分析和监测,及时调整完善监管政策措施,确保基金安全。

同时,定点零售药店应采取更加严格的措施,对患者身份进行核实,确保“处方患者”和“实际用药患者”一致,堵塞“欺诈骗保”漏洞,确保基金安全。

打好“进院”后半场

“目前,医保目录准入频率大幅加快,而医疗机构药品准入模式尚未明显变化。”黄华波说,改革前,大部分药品上市是“先进医院、后进医保”,改革后,变成“先进医保、后进医院”,这就对医疗机构快速准入和临床医生短期内广泛使用提出更高要求。

他介绍,定点零售药店具有服务灵活、分布广泛等特点,将其纳入谈判药品的供应保障,与定点医疗机构形成互补,将增加药品供应渠道和患者用药选择。

前半场医保谈判,后半场落地进院。首都医科大学国家医保研究院副研究员郭武栋认为,患者能够顺畅便捷地获取谈判药品,才能够充分释放前期谈判所获得的改革红利。

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